Ongelukken maken vliegen veilig

###

‘Salt Lake, United 718 ... Eh, we storten neer,’ luidt het laatste radiobericht van de tweede piloot op de DC-7 boven de Grand Canyon.

1956: De hemel kent geen regels

De 41-jarige captain Jack Gandy vliegt recht op het zwaarste weer van zijn leven af. Om 9.01 uur is zijn Trans World Airlines-toestel met 64 passagiers en zes bemanningsleden aan boord opgestegen van de luchthaven in Los Angeles, en afgezien van een half uur vertraging lijkt zaterdag 30 juni 1956 een heel gewone dag aan de stuurknuppel van het vliegtuig Lockheed Super Constellation te worden.

De vlucht gaat over de Grand Canyon naar Kansas City in Missouri, een traject dat de door de wol geverfde piloot al meer dan 170 keer heeft gevlogen

Maar vanochtend pakken onweerswolken zich vlak na het opstijgen samen boven het zonovergoten landschap van Californië.

Ongecontroleerd luchtruim

Via de radio verzoekt Gandy de luchtverkeersleiding om 9.21 uur of hij wat hoger mag vliegen dan de uitgestippelde route op 5800 meter hoogte, zodat hij de hevige turbulentie van de onweerswolken onder zich kan laten.

Gandy krijgt toestemming, en terwijl hij de neus van het toestel optrekt, stevent hij af op het ongecontroleerde deel van het luchtruim. In 1956 worden vliegtuigen alleen door de luchtverkeersleiding gedirigeerd en gevolgd als ze zich in het drukke luchtruim boven luchthavens bevinden. Verder is vrijwel de hele hemel boven de VS een niemandsland, waar de piloten volledig aan zichzelf zijn overgelaten. Geen radar houdt ze in de gaten en geen verkeerstoren volgt hun vlucht.

Na anderhalf uur rustig vliegen is het toestel boven de Grand Canyon in Arizona gekomen, waar de machine op 6400 meter hoogte boven de majestueuze kloof zweeft.

Een ramp is onvermijdelijk

Op enkele kilometers afstand raast United Airlines Flight 718 met 58 mensen aan boord door het luchtruim, op weg naar Chicago in Illinois.

In dit vliegtuig, een Douglas DC-7, dat slechts drie minuten na het Trans World Airlines-toestel van Gandy is opgestegen uit Los Angeles, heeft gezagvoerder Robert Shirley alles in de hand, en hij houdt zich aan de 6400 meter hoogte die het vluchtschema voorschrijft.

In de cockpits van beide toestellen doen de piloten hun best om goed door de dichte wolken heen te sturen. Het zicht in het wolkendek is beperkt, en Gandy en Shirley kunnen elkaars toestel met geen mogelijkheid ontwaren. Met ruim 500 km/h vliegen ze op een onafwendbare ramp af.

Om 10.31 uur vangen de operators in Salt Lake City in de staat Utah een vaag bericht van het United-toestel op.

‘Salt Lake, United 718 ... Eh, we storten neer,’ meldt copiloot Robert Harm. En op de achtergrond horen de operators de gespannen stem van captain Shirley, die de kist op wil trekken: ‘Pull up! Pull Up!’ – maar het is te laat.

Zijn vliegtuig heeft zich in een hoek van 25 graden in de Trans World Airlines-machine geboord. Beide vliegtuigen komen als gekortwiekte vogels bijna loodrecht naar beneden zetten. De rokende wrakstukken verspreiden zich over een enorm gebied in de Grand Canyon, en de reddingswerkers die op de rampplek arriveren wacht een trieste aanblik.

Alle 128 passagiers en bemanningsleden van de beide toestellen zijn om het leven gekomen. Geen lichaam is nog heel.

Uitvinding van de zwarte doos

De botsing in de lucht is lang niet de eerste in de luchtvaartgeschiedenis – alleen al van 1950 tot 1955 zijn er 65 vliegtuigen boven Amerikaans grondgebied gebotst.

Bij de botsing boven de Grand Canyon waren echter veruit de meeste doden te betreuren, en het Amerikaanse volk was nog maandenlang boos. Dagelijks schreven kranten over een primitieve luchtverkeersleiding die niet met haar tijd was meegegaan, het alsmaar stijgende aantal lijndiensten en de totale anarchie in het luchtruim.

‘Did Outdated System Kill 128?’ – deed een verouderd systeem de 128 de das om? – vraagt de krant Detroit Free Press zich na de ramp retorisch af.

Strenge eisen aan de verkeersleiding

Volk en politici eisen een ingrijpende modernisering van de verkeersleiding, en ze worden gehoord: als direct gevolg van de botsing richt de Amerikaanse regering onder leiding van president Eisenhower in 1958 een moderne luchtvaartinstantie op, het Federal Aviation Agency, dat vandaag de dag bekendstaat als de FAA: de Federal Aviation Administration.

De organisatie, die een voorbeeld voor de luchtvaart in andere landen werd, zal alle aspecten van de civiele en militaire luchtvaart in de VS in goede banen moeten leiden. De FAA zet een luchtverkeersleiding op die alle vliegtuigen in het hele Amerikaanse luchtruim loodst, volgt en naar verschillende hoogten stuurt.

De dienst is dus verantwoordelijk voor alle vluchten – vanaf het moment waarop een toestel naar de startbaan rijdt totdat het veilig op een landingsbaan staat.

De oorzaak van de ramp

Bij het ongeluk boven de Grand Canyon is het zonneklaar wat de oorzaak was, maar zo is het niet altijd. Vliegtuigcrashes zijn aan de orde van de dag, en na de ramp moeten de rechercheurs vaak aan de hand van de brokstukken zien op te helderen wat er misging.

In de jaren 1950 heeft wetenschapper David Warren echter een idee dat een ommekeer in de luchtvaart zal betekenen, waardoor de vliegveiligheid er met sprongen op vooruit zou gaan.

De Australiër heeft deelgenomen aan het speurwerk na een aantal onverklaarbare crashes met het eerste passagiersvliegtuig ter wereld dat door straalmotoren werd aangedreven, de Britse De Havilland Comet, die vanaf mei 1952 lijndiensten vloog.

Ronde raampjes maken vliegen veiliger

Na grootschalig onderzoek stelden de rechercheurs vast dat de ongelukken aan metaalmoeheid te wijten waren, die werd verergerd door de vierkante ramen van de toestellen.

Als de cabine onder druk werd gezet, liep de druk op de raamhoeken zo hoog op dat het metaal barstte. Na die simpele ontdekking werden de vierkante vliegtuigramen dan ook snel vervangen door ronde.

David Warren was ervan overtuigd dat het speurwerk beduidend makkelijker was geweest als de rechercheurs toegang hadden gehad tot de geluidsopnames van de pilotengesprekken voordat het fout ging.

Nieuwe standaarduitrusting in verkeersvliegtuigen

Aan de hand daarvan zouden ze de opmaat tot het ongeluk precies hebben kunnen reconstrueren, stelde Warren vast, die in 1954 een verslag over een bandrecorder schreef. Drie jaar later maakte hij een prototype van de zwarte doos die nu standaard is in alle grote verkeersvliegtuigen.

Er zijn zelfs twee zwarte dozen. De zogeheten cockpit voice recorder neemt alle gesprekken en geluiden in de cockpit op en de flight data recorder registreert de koers, vlieghoogte, snelheid en andere gegevens.

Voor de luchtvaartrechercheurs vormen de zwarte dozen een onmisbaar instrument, waarmee ze dan ook veel vliegtuigongelukken hebben kunnen ophelderen.

De kennis die de deskundigen dankzij de zwarte dozen hebben toegevoegd aan hun expertise heeft ertoe geleid dat vliegtuigfabrikanten fouten en gebreken doorlopend kunnen verbeteren. Maar gaat het om de hoofdoorzaak van vliegtuigcrashes – de menselijke factor –, dan helpt geen technische verbetering.

Ongeveer drie op de vier ongelukken zijn terug te voeren op fouten van piloten of luchtverkeersleiders – en de zwartste dag van de luchtvaartgeschiedenis liet zien hoe fout het kan gaan.

###

‘Die hufter komt recht op ons af,’ barst gezagvoerder Grubbs uit wanneer het KLM-toestel op de startbaan opdoemt uit de mist.

1977: Ongeduld werd fataal

In de middag van zondag 27 maart wachten twee Boeing 747’s op toestemming om op te stijgen vanaf de luchthaven Los Rodeos op het Spaanse vakantie-eiland Tenerife. In de cockpit van de ene jumbo van de KLM is captain Jacob van Zanten blij als hij om 16.30 uur eindelijk naar de startbaan mag. Vanwege een bom in de luchthaven op het naburige eiland Gran Canaria zijn alle vliegtuigen omgeleid naar de luchthaven van Tenerife, die uit zijn voegen barst. Maar nu is het: op naar Schiphol, en in een dichte mist stuurt Van Zanten zijn toestel naar het einde van de baan, waar het na een draai van 180 graden zal vertrekken.

Vlak daarachter op dezelfde startbaan taxiet een jumbo van het Amerikaanse Pan Am. De piloot Victor Grubbs moet van de verkeersleiding afslaan naar een taxibaan om te wachten tot het KLM-toestel is opgestegen. Maar in de mist kan hij die taxibaan niet vinden, dus hij slaat niet af.

Intussen is gezagvoerder Van Zanten aan het eind van de startbaan klaar voor vertrek. Ongeduldig als hij is wacht hij niet op toestemming van de luchtverkeersleiding om op te stijgen, maar geeft hij alvast flink gas.

‘We beginnen aan de takeoff,’ meldt hij via de radio.

‘Okay. Standby for takeoff. We melden ons weer,’ luidt het antwoord van de luchtverkeersleiding.

‘Wij taxiën nog naar de startbaan,’ waarschuwt op dat moment de gezagvoerder van het Pan Am-toestel, maar dat bericht bereikt Van Zanten niet. Zijn enorme stalen vogel raast al met 260 km/h over de startbaan, en wanneer hij de jumbo van Pan Am vóór zich ontdekt, is het te laat.

‘Oh shit,’ roept Van Zanten als hij zich realiseert dat een botsing onvermijdelijk is. Hij probeert snel op te trekken, terwijl de wanhopige piloten van het Pan Am-toestel hun vliegtuig van de startbaan af proberen te draaien.

‘Die hufter komt recht op ons af,’ barst gezagvoerder Grubbs uit wanneer het KLM-toestel opdoemt uit de mist.

‘Get off, get off,’ roept de tweede piloot Robert Bragg.

Maar het lot van het vliegtuig is al bezegeld: tijdens het opstijgen raken het landingsgestel en de motoren van de KLM-jumbo het dak van het Pan Am-toestel, en na slechts 200 meter in de lucht stort het Nederlandse vliegtuig neer en ontploft het in een zee van vlammen. Alle 248 passagiers en bemanningsleden aan boord komen om.

Het Pan Am-toestel vliegt in brand bij de botsing en maar 61 van de 396 mensen aan boord overleven het. Met in totaal 583 doden is het de zwaarste vliegramp ooit.

Het woord ‘Okay’ gaat van de lijst

In de tijd na het tragische ongeval proberen Spaanse, Amerikaanse en Nederlandse deskundigen de toedracht in kaart te brengen. De hoofdoorzaak is volgens het team dat de ongeduldige captain Van Zanten zonder toestemming was opgestegen.

Het zicht van nog geen 300 meter was zeker van invloed, maar het knelpunt was toch de miscommunicatie tussen de Nederlandse gezagvoerder en de verkeersleiding. Zo interpreteerde Van Zanten het ‘okay’ van de controletoren als groen licht voor het opstijgen, terwijl het volgens de verkeersleiding gewoon een teken was dat het bericht van de gezagvoerder goed was doorgekomen.

De ramp op Tenerife maakte pijnlijk duidelijk dat er voor het vliegverkeer geen standaardtaal is. Als gevolg van het ongeluk voerden de luchtvaartinstanties overal ter wereld een aantal standaardformuleringen in, die nu gebruikt wordt bij alle communicatie tussen piloten en verkeersleiders. En ‘okay’ staat niet op de lijst.

Om het risico op misverstanden en communicatiefouten nog verder terug te dringen, moeten de partijen elkaar napraten: wanneer de verkeersleider een bericht via de radio geeft, moet de gezagvoerder het herhalen om te bevestigen dat het goed is doorgekomen.

Met de opnames van de twee zwarte dozen konden de rechercheurs het verloop van de botsing op Tenerife tot in detail in kaart brengen – tot aan de noodkreten die op het laatst in de cockpit van het KLM-toestel te horen waren. Maar de rechercheurs hebben niet altijd toegang tot de zwarte dozen van een verongelukt vliegtuig. De dozen zijn zeer stevig en gemaakt om crashes te kunnen doorstaan, maar als een toestel in zee stort, kunnen ze verdwijnen. De angst voor dit scenario leidt er begin april 2014 toe dat een vloot vliegtuigen en schepen wordt ingezet voor een zoekactie in de Indische Oceaan naar de zwarte dozen van Malaysia Airlines Flight 370.

###

‘We betreuren het zeer dat we het toestel niet hebben kunnen vinden,’ aldus het eindrapport over Malaysia Airlines 370.

2014: Vliegtuig verandert de koerts

Op 8 maart om 00.41 uur lokale tijd is de Boeing 777 vanaf Kuala Lumpur in Maleisië opgestegen en heeft koers gezet naar de Chinese hoofdstad, Peking. Een kleine drie kwartier na vertrek, om 1.19 uur, meldt een van de piloten zich via de radio bij de luchtverkeersleiding in Kuala Lumpur

‘Good night – Malaysian three seven zero,’ zegt de piloot terwijl het vliegtuig met 239 mensen aan boord zich van het Maleise naar het Vietnamese luchtruim begeeft.

Het vliegtuig moet om 6.30 uur ’s ochtends landen in Peking, en enkele uren vóór aankomst komen al familieleden van de Chinese vliegtuigpassagiers naar de luchthaven. Maar Malaysia Airlines Flight 370 komt nooit aan. Uit de borden in de aankomsthal valt op te maken dat het toestel vertraging heeft, en de betrokkenen wachten bezorgd af tot er meer nieuws komt. Naarmate de minuten en uren zich aaneenrijgen, neemt de onrust op de luchthaven toe.

‘We wachten nu al ruim 20 uur. Hoe veel uur moeten we nog wachten?’ vraagt een man in tranen aan een van de agenten die de orde moeten handhaven.

‘Maakt u zich geen zorgen,’ sust de agent.

‘Mijn hele familie is aan boord, we staan hier al sinds zes uur,’ zegt de man vertwijfeld.

Niemand weet op dat moment dat het onvoorstelbare gebeurd is: het moderne lijnvliegtuig is boven zee van de radar verdwenen. Het is het grootste mysterie in de hele geschiedenis van de burgerluchtvaart.

Toen de piloot zijn ‘Good night’ zei, duidde niets erop dat het vliegtuig in moeilijkheden was. Maar na de verdwijning blijkt dat de piloten van MH370 zich nooit hebben gemeld bij de verkeerstoren in Ho Chi Minhstad in Vietnam, zoals had gemoeten. Het communicatiesysteem bleef nog wel een paar uur signalen geven via de satelliet. Daaruit valt alleen de afstand tussen satelliet en vliegtuig op te maken, en niet de precieze positie van het toestel, maar de rechercheurs hebben kunnen berekenen dat het vliegtuig zo’n vier uur naar het zuiden is gevlogen in plaats van naar Peking. Maar waar MH370 zijn reis heeft beëindigd is een raadsel.

###

Vliegtuigen niet langer verstopt

Na het verdwijnen van de MH370 kwam er vanuit 26 landen een intensieve zoektocht op gang. Terwijl boten, vliegtuigen en onderwaterrobots twee jaar speurden naar de zwarte dozen en wrakstukken van het vliegtuig in de Indische Oceaan, buitelden de theorieën over het lot van het toestel over elkaar heen.

De piloten waren omgekomen en het toestel stortte neer toen het zonder brandstof kwam te zitten, een brand brak uit aan boord of het vliegtuig was op een geheime legerbasis geland.

Maar het ontbrak aan feiten, tot er in juli 2015 een spoor opdook: een stuk vleugel werd gevonden op het eiland Réunion in de Indische Oceaan.

Daarna spoelden er wrakstukken aan op Mauritius en in Tanzania, maar zonder te leiden tot een doorbraak in het onderzoek.

Maatschappelijk onaanvaardbaar

Tot verdriet en frustratie van de nabestaanden werd de zoektocht in januari 2017 gestaakt, en in oktober dat jaar gaf het Australian Transport Safety Bureau, dat het onderzoek had gecoördineerd, een definitief rapport uit.

‘We willen ons diepste medeleven betuigen jegens de familie van de passagiers en bemanningsleden van de MH370. We delen uw intense verdriet en betreuren het zeer dat we het vliegtuig of de 239 personen aan boord, die nog vermist zijn, niet hebben kunnen vinden,’ staat er onder meer in het 440 pagina’s dikke rapport.

‘In de moderne luchtvaarttijd, waarin dagelijks 10 miljoen passagiers aan boord gaan van een commercieel vliegtuig, is het bijna ondenkbaar en maatschappelijk gezien onaanvaardbaar dat een groot toestel verdwijnt en dat de wereld in het ongewisse verkeert over wat er met het vliegtuig en de mensen aan boord is gebeurd,’ stelt het rapport vast, dat ook een vraag opwerpt: Hoe voorkomen we dat een dergelijke ramp zich herhaalt?

Het antwoord is te vinden in het nieuwe mondiale satellietvolgsysteem, Aireon. Dit volgt alle vliegtuigen realtime, zodat hun positie, richting, hoogte en snelheid bekend zijn, waar ze zich ook bevinden.

Een nieuw, veiliger tijdperk

Tegenwoordig wordt het vliegverkeer bewaakt met radars en het ADS-B-systeem, dat in de vliegtuigen en op aarde zend- en ontvangststations heeft en signalen uitzendt over onder meer positie en snelheid.

Zo wordt er echter slechts 30 procent van het luchtruim gevolgd; de rest van de aarde is een donkere vlek. Met het Aireonsysteem kan 100 procent van het luchtruim echter door satellieten gevolgd worden, waarmee de luchtvaart een nieuw, nog veiliger tijdperk binnengaat. Volgens plan zal het systeem in de loop van 2019 het vliegverkeer wereldwijd dekken.

Bovendien zorgt Aireon ervoor dat het luchtruim veel beter wordt benut dan nu het geval is. Met een exact overzicht van vliegtuigposities en constant bijgewerkte gegevens kan de veilige afstand tussen de toestellen gehalveerd worden. Daarmee wordt het luchtverkeer compacter en is de capaciteit groter op de hoogte met maximaal wind mee. Dat bespaart zowel brandstof als vlieguren, waar milieu en passagiers bij gebaat zijn.

In april 2017 meldde Malaysia Airlines zich als eerste aan voor het Aireon-systeem, dat ontwikkeld is als een direct gevolg van de verdwijning van de MH370. Dus zo is het verhaal rond: Net als bij de botsing boven de Grand Can yon in 1956 en andere ongelukken is een ramp leerzaam geweest en heeft hij de weg vrijgemaakt voor vooruitgang en een grotere veiligheid.

Nieuwe zwarte doos komt bovendrijven

Als gevolg van de vergeefse zoektocht naar Malaysia Airlines Flight 370 heeft Airbus een nieuwe zwarte doos ontwikkeld, die vanaf 2019 op alle nieuwe langeafstandsvliegtuigen van Airbus tot de standaarduitrusting zal behoren.

De doos komt mettertijd zelfs in alle vliegtuigen van de Europese vliegtuigfabrikant. Als een toestel in het water stort, schiet de doos vanzelf uit de staartvin en komt hij bovendrijven.

Vanaf het wateroppervlak zal de doos tot 90 dagen lang signalen uitzenden over zijn positie, wat drie keer zo lang is als nu het geval is.