Grens tussen leven en dood verschuift

Tot een paar jaar geleden waren baby’s die in week 22 geboren werden, ten dode opgeschreven. Nu overleven ze vaak dankzij een mildere zuurstoftoevoer en smeer uit varkenslongen. Maar moeten artsen premature baby’s altijd redden, of is de prijs soms te hoog?

Tot een paar jaar geleden waren baby’s die in week 22 geboren werden, ten dode opgeschreven. Nu overleven ze vaak dankzij een mildere zuurstoftoevoer en smeer uit varkenslongen. Maar moeten artsen premature baby’s altijd redden, of is de prijs soms te hoog?

Michael Sugrue/Getty Images

Camille woog maar 920 gram toen ze ruim drie maanden te vroeg werd geboren.

In 1992 hadden de meeste ziekenhuizen niet de technologie om baby’s te redden die zo prematuur waren, maar Camille had geluk, want het Sainte-Justine University Hospital Center in het Canadese Montreal had net een nieuwe behandeling ingevoerd om de onvolgroeide longen van minibaby’s te laten rijpen.

Dat werd haar redding. Nu is Camille Girard-Bock 28 jaar en doet ze haar promotieonderzoek in hetzelfde ziekenhuis, waar ze de gevolgen voor het latere leven na extreme vroeggeboorte bestudeert.

Ieder jaar komen 15 miljoen kinderen te vroeg ter wereld, meer dan 10 procent van alle baby’s op aarde.

Van hen overleven er 14 miljoen, want de laatste jaren slepen artsen de prematuurtjes veel beter door de eerste zware tijd buiten de baarmoeder heen.

© Fredy Builes /Reuters/Ritzau Scanpix

Paar weken maken verschil voor baby

De grens om een vroeggeboorte te overleven ligt bij week 22, daarna nemen de kansen week na week toe. Na week 34 heeft de baby evenveel kans om te overleven als wanneer hij in week 39 wordt geboren. De cijfers zijn afkomstig uit Zweden, waar de overlevingskans voor extreem premature baby’s heel hoog is. Per land varieert die met 5 tot 10 procentpunt.

Niet alleen is de kans op overleven aanzienlijk gestegen, maar ook is het tijdstip waarop een kind geboren kan worden en überhaupt de mogelijkheid heeft om te overleven, flink opgeschoven. Die ligt nu bij week 22, bijna vier maanden vóór de normale termijn.

Een levensreddende behandeling komt steeds meer baby’s ten goede, want jaar na jaar stijgt het aantal premature kinderen wereldwijd.

De combinatie van meer baby’s die te vroeg geboren worden én meer baby’s die dat overleven, geeft de wetenschappers nieuwe kansen om de langetermijngevolgen van extreme vroeggeboorte te onderzoeken.

Maar het confronteert ouders en artsen ook met de vraag of een veel te vroeg geboren baby wel moet worden gered, want de kans op een zware handicap is groot.

Baby van 245 gram kan overleven

Het aantal premature baby’s neemt in de meeste landen toe. In de VS stijgt dit aantal per tien jaar met ongeveer één procentpunt.

De oorzaak ervan is onbekend, maar artsen kennen verschillende risicofactoren die de kans op vroegtijdig bevallen vergroten.

Dit geldt bijvoorbeeld voor infecties, stress en trauma’s tijdens de zwangerschap, maar ook voor chronische aandoeningen bij de moeder zoals diabetes en hoge bloeddruk.

Camille Girard-Bock, die meer dan drie maanden te vroeg werd geboren, doet nu onderzoek naar premature baby’s.

© Red Methot

Een zwangerschap duurt doorgaans 39 weken, maar een geboorte tussen week 38 en 42 geldt als op tijd.

Bij geboorten tussen week 33 en 37 groeien de hersenen van de baby nog flink en zijn ze erg gevoelig voor licht en geluid, terwijl de longen nog zo stijf kunnen zijn dat ademhalen moeilijk wordt.

In veruit de meeste gevallen kunnen artsen die problemen echter oplossen en heeft het kind bijna dezelfde overlevingskansen als wanneer het op tijd zou zijn geboren.

Het wordt kritiek als de bevalling tussen week 28 en 32 plaatsvindt. Dan kunnen de longen bij de eerste ademhaling inklappen en is er een grote kans op hersenbloedingen.

Een bevalling tussen week 22 en 27 geldt als extreem vroeg; zowel longen als hersenen zijn zo onderontwikkeld dat het kind niet kan overleven zonder intensieve zorg.

Toen de Amerikaanse Saybie in 2018 in week 23 werd geboren met een geboortegewicht van slechts 245 gram – een record – wisten de dokters haar leven te redden met moderne methoden die een baby helpen te ademen.

De overlevingskansen van premature baby’s zijn de laatste jaren flink gestegen. En Zweden gaat daarin aan kop.

© Shutterstock

Het hele lijf lijdt onder vroeggeboorte

Bij een vroeggeboorte zijn de organen van de baby niet klaar voor de uitdagingen buiten de baarmoeder. Dat kan leiden tot acute darmproblemen na de geboorte, en bovendien kan het kind in kwestie later last krijgen van astma of leerproblemen.

© Shutterstock

Darmwand wordt door ontsteking aangetast

Circa 10 procent van alle kinderen geboren vóór week 32 krijgt necrotiserende enterocolitis, waarbij stukken darmwand afsterven. Oorzaken zijn mogelijk onderontwikkelde darmen, een slechte bloed- en zuurstoftoevoer en infectie.

© Shutterstock

Belaste longen lopen meer risico op astma

De longen rijpen door tot de geboorte, dus premature baby’s kunnen problemen met de ademhaling krijgen. Een slechte longfunctie kan ook de verdere longontwikkeling beïnvloeden en het risico op astma of COPD vergroten.

© Shutterstock

Loslatend netvlies kan leiden tot blindheid

Door vroeggeboorte kan de ontwikkeling van bloedvaten in het netvlies verstoord raken. Een baby kan last krijgen van bloedingen, de groei van bloedvaten in het glasvocht van het oog en een loslatend netvlies.

© Shutterstock

Behandeling beschadigt het gehoor

Premature baby’s krijgen vaak antibiotica en diuretica tegen longproblemen en infecties. De stoffen kunnen de vloeistofstromen en sensorische haartjes in het slakkenhuis van het oor verstoren en tot gehoorverlies leiden.

© Shutterstock

Onontwikkeld brein kan leerproblemen krijgen

Bij premature baby’s zijn de hersenen vaak niet volledig ontwikkeld. Tijdens het eerste levensjaar loopt het kind risico op spastische verlamming en epilepsie, en later heeft het een verhoogd risico op leer- en gedragsproblemen.

In een groot onderzoek uit 2019 vergeleek kinderarts Mikael Norman van het Karolinska-instituut in Stockholm extreem premature baby’s in Zweden in twee tijdvakken: in 2004-2007 en in 2014-2016.

Bij kinderen die in de 22e week van de zwangerschap zijn geboren, zijn de overlevingskansen tijdens het eerste levensjaar toegenomen van slechts 4 procent in de eerste periode tot 20 procent in het tijdvak tien jaar later.

En voor kinderen geboren in week 23 noteerde de kinderarts een stijging van 29 procent naar wel 44 procent geredde baby’s. In Zweden overleeft nu 59 procent van alle baby’s geboren in week 22-26.

Bovendien houden kinderen er minder aan over. Uit een Canadees onderzoek onder 50.000 kinderen geboren vóór week 33 bleek dat het percentage dat zonder ernstige complicaties overleefde, was gestegen van 57 procent in 2004 tot 71 procent in 2017.

Stijve longen geven ademnood

De meeste organen van de baby zijn al lang voor de normale geboortetermijn volledig of bijna volledig ontwikkeld en hoeven alleen nog maar te groeien.

Maar dat geldt niet voor de longen, en de belangrijkste reden dat er nu meer premature baby’s overleven, is dat artsen beter weten hoe ze zuigelingen met ademnood kunnen helpen.

Aantal premature geboorten daalde tijdens de coronalockdown

In mei 2020 publiceerden het Deense Rigshospitalet en immunologisch instituut een opvallend onderzoek, dat nieuw licht kan werpen op de statistieken van premature geboorten.

De onderzoekers vergeleken het aantal extreme vroeggeboorten tussen 12 maart en 14 april 2020, toen Denemarken min of meer op slot zat vanwege het coronavirus, met dat in dezelfde periode in de vijf jaar daarvoor.

Hoewel het aantal geboren baby’s stabiel bleef, daalde het aantal extreme vroeggeboorten drastisch: van een redelijk stabiele 0,22 procent van alle geboorten in 2015-2019 naar slechts 0,02 procent.

Dat is een daling van 90 procent, die volgens de onderzoekers te verklaren is met de grotere aandacht voor hygiëne, waardoor minder vaak infecties optreden.

In de laatste maanden van de zwangerschap worden de eerder stijve longen zacht en soepel, waardoor ze kunnen uitzetten bij inademen en samentrekken bij uitademen.

De longblaasjes, die zuurstof tot het bloed doorlaten, ontwikkelen bovendien in deze tijd een beschermlaagje dat voorkomt dat ze inklappen als ze geen lucht meer hebben.

Om dit rijpingsproces te ondergaan, hebben de longen zogeheten surfactant nodig, een smeer van vetten en eiwitten. Vanaf week 23 beginnen de longblaasjes geleidelijk deze surfactant te vormen, en de weken daarna worden de longen steeds soepeler.

Als de baby echter te vroeg wordt geboren, heeft de surfactant niet genoeg tijd gehad om zijn werk te doen, dus zijn de longen stijf en kan de baby alleen met veel kracht ademen.

Eind jaren 1980 begonnen onderzoekers echter surfactant uit de longen van varkens en kalveren te zuiveren om die in de longen van baby’s te spuiten.

Dit verminderde het sterfterisico met 40 procent, dus nu wordt de surfactant vaak preventief toegediend voordat de ademhaling overbelast raakt.

Ook is er een mildere methode ontwikkeld om baby’s extra zuurstof te geven zonder hun gevoelige luchtwegen te beschadigen.

Normaal scheiden de longen van de foetus vanaf week 23 surfactant uit, een complex mengsel van eiwitten en vetten. Deze smeer moet voorkomen dat de longblaasjes, die zuurstof tot het bloed doorlaten, bij uitademing inklappen. Premature baby’s krijgen kunstmatige smeer.

© SHUTTERSTOCK

Longblaasjes

© Shutterstock

A

De oppervlaktespanning (blauwe stippen) van het water trekt het longblaasje samen.

© Shutterstock

B

De surfactant (witte stippen) vermindert de spanning en het longblaasje behoudt zijn vorm.

Een andere manier om de longfunctie te versterken begint tijdens de zwangerschap en wordt nu routinematig toegepast zodra de geboorte te vroeg op gang komt.

Artsen dienen de moeder een steroïdhormoon toe, corticosteroïd, dat de foetus binnendringt en diens ontwikkeling versterkt. Hormoontherapie werkt ook bij drie complicaties van vroeggeboorte.

De kans op de levensbedreigende darmaandoening NEC, waarbij de darmen geperforeerd raken, wordt ruim gehalveerd, en de hormonen verminderen ook het risico dat de baby in de eerste twee dagen buiten de baarmoeder een dodelijke infectie oploopt.

Ten slotte versterken de hormonen de ontwikkeling van het brein, waardoor de kans op hersenbloedingen wordt gehalveerd. Al met al vermindert hormoontherapie de kans dat de baby kort na de geboorte sterft met 32 procent.

Veel problemen op school

Net als de longen ontwikkelen de hersenen zich gedurende de hele zwangerschap, en bij een tijdige geboorte zijn ze net klaar voor de uitdagingen buiten de baarmoeder.

In het laatste deel van de zwangerschap worden de hersenen drie keer zo zwaar en krijgen ze de zo kenmerkende plooien van de hersenschors.

Het hart van de foetus is al in week acht goeddeels ontwikkeld, maar de hersenen en longen rijpen tot aan het normale tijdstip van geboorte, week 39. Die organen zijn daarom het meest kritiek bij vroeggeboorte.

© CLAUS LUNAU

Week 15

De hersenen beginnen hun basisstructuur aan te nemen en geleidelijk krijgen de grote en kleine hersenen vorm. Maar het brein is nog lang niet functioneel.

© Claus Lunau

Week 16

De longen beginnen zich te vertakken. Wanneer de baby vóór dit moment wordt geboren, zijn de longen niet in staat om zuurstof op te nemen.

© Claus Lunau

Week 23

De longen vormen de basis voor de longblaasjes. Die produceren smeer, dat de longen verzacht. Als de baby eerder wordt geboren, kan hij alleen met hulp ademen.

© Claus Lunau

Week 25

Er ontstaan gespecialiseerde hersencentra waarin de cellen nauw samenwerken. Als het kind eerder wordt geboren, is er een grote kans op epilepsie en blindheid.

© Claus Lunau

Week 28

De hersencellen krijgen een vetlaagje, dat de snelheid van de zenuwsignalen verhoogt. Als de baby eerder wordt geboren, is er later veel kans op leerproblemen.

© Claus Lunau

Week 33

Er zijn nu veel hersencellen in een bepaald gebied, wat het brein kwetsbaar maakt. Als de baby vóór week 33 wordt geboren, is de kans op hersenbloedingen groot.

© Claus Lunau

Week 36

De longblaasjes rijpen tot ze zuurstof uit de ingeademde lucht goed kunnen opnemen. Bij een vroegere geboorte is de opname van zuurstof beperkt.

© Claus Lunau

Week 37

Het oppervlak van de hersenschors is nu geplooid en het brein van de foetus is in deze fase uitontwikkeld. De baby kan nu zonder problemen geboren worden.

© Claus Lunau

Week 38

De longblaasjes zijn zo ver ontwikkeld dat ze genoeg zuurstof kunnen opnemen. Het rijpingsproces gaat echter door in de eerste drie levensjaren van het kind.

Sukkersyge
© Shutterstock

Week 39

Verwachte geboorte. Geboorten tussen week 38 en 42 worden als op tijd beschouwd.

De omgeving buiten de baarmoeder beïnvloedt deze ontwikkeling, met een verhoogd risico op hersenletsel tot gevolg.

Een van de meest voorkomende en ernstige complicaties bij extreem premature baby’s is spastische verlamming; het risico daarop is 100 keer zo groot als normaal.

Veel andere vormen van hersenletsel veroorzaken ook ontwikkelingsstoornissen, die vaak pas later in het leven optreden en tijdens de eerste jaren moeilijk te herkennen zijn.

In een onderzoek uit 2010, waarbij circa 400.000 Schotse schoolkinderen een aantal jaren werden gevolgd, kwam een verband naar voren tussen de behoefte aan speciaal onderwijs en de week van de zwangerschap waarin de kinderen waren geboren.

Voor elke week dat ze vroeger waren geboren, steeg de kans dat de kinderen ooit speciaal onderwijs nodig hadden 15 procent. Baby’s geboren in week 24 hadden dus 11 keer zo veel kans dat ze speciaal onderwijs nodig zouden hebben als op tijd geboren baby’s.

Een oximeter houdt de zuurstoftoevoer naar het bloed in de gaten. Hoe beter de oxidatie, des te minder rood licht de huid absorbeert.

© BSIP/UIG/Getty Images

Andere onderzoekers hebben eveneens aangetoond dat een vroeggeboorte de kans op leerproblemen vergroot, maar kinderen kunnen ook op heel andere gebieden later gevolgen ondervinden.

Promovenda Camille Girard-Bock hielp dit samen met collega’s van het Sainte-Justine University Hospital Centre te documenteren; zij werd zelf in week 26 geboren, ongeveer 14 weken voor de normale termijn.

Ze ondervindt geen beperkingen en ze kan het leven leiden dat ze wil, maar haar studie uit 2020 laat zien dat andere mensen minder geluk hebben.

Girard-Bock toonde aan dat kinderen die veel te vroeg geboren zijn, vóór week 29, als volwassenen dikker bloed hebben met meer rode bloedcellen en een hogere bloeddruk dan mensen die op tijd geboren zijn. Dit leidt onder meer tot een verhoogd risico op infarcten en hersenbloedingen.

Vroeger kregen premature baby’s zuurstof via mechanische beademing. De hoge druk belastte echter de longen van de baby, en nu gebruiken artsen een mildere methode: CPAP, die verwarmde, bevochtigde lucht met extra zuurstof aanvoert en tegelijkertijd de longfunctie versterkt.

© CLAUS LUNAU

1.

Door een constante, zwakke overdruk kan het kind makkelijk inademen.

© Claus Lunau

2.

Door een constante, zwakke overdruk kan het kind makkelijk inademen.

Koffie halveert de sterftekans

Hoewel er vaak zeer geavanceerde medische technologie nodig is om premature baby’s te redden, kan iets simpels ook verrassend goed werken.

Een Amerikaans onderzoek uit 2013 toonde aan dat een behandeling met cafeïne in de dagen direct na de geboorte van de baby het risico op overlijden of het ontwikkelen van de ernstige longziekte bronchopulmonale dysplasie halveert.

Een Canadese studie uit 2019 vond ook een gunstig effect van cafeïne op die ziekte, en bovendien een 33 procent lager risico op neurologische en ontwikkelingsstoornissen tot de leeftijd van twee jaar.

Tot nu toe voegden artsen surfactant toe via een dunne katheter in de longen van de baby. Maar het is een invasieve methode die het longweefsel kan beschadigen. Daarom voeren onderzoekers nu klinische proeven uit om de smeer te vernevelen, zodat het kind die samen met zuurstof kan inademen.

© CLAUS LUNAU

1.

De smeer wordt op een membraan met zeer fijne gaatjes aangebracht, dat in trilling wordt gebracht.

© CLAUS LUNAU

2.

Als het membraan omhoog gaat, wordt de oplossing in straaltjes door de gaten geperst.

© CLAUS LUNAU

3.

Gaat het membraan omlaag, dan worden de stralen tot piepkleine druppeltjes verneveld.

Ander onderzoek bevestigt deze resultaten en toont zelfs aan dat cafeïne het hart versterkt, en nu is de opwekkende stof uit koffie een van de favoriete wapens van de artsen in de strijd tegen zowel korte- als langetermijngevolgen van een premature geboorte.

Naarmate kinderen steeds eerder in de zwangerschap gered kunnen worden, zullen meer mensen de late gevolgen ondervinden – die nog lang niet in kaart zijn gebracht.

Dit stelt artsen voor een zware keuze: moeten ze proberen een baby te redden en zo het risico accepteren dat hij of zij de rest van het leven met hersenbeschadiging en andere chronische aandoeningen te kampen krijgt?

Daar heeft Camille Girard-Bock ook over nagedacht, maar voor haar is het duidelijk. Ze is dankbaar dat de artsen en haar ouders er 28 jaar geleden voor hebben gekozen om haar een kans te geven.

FYSIEK CONTACT met moeder kan te vroeg geboren kinderen redden